SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD DEL ADULTO MAYOR

Uno de los acontecimientos demográficos a los que nos enfrentamos en el siglo XXI, es el envejecimiento de la población, lo que necesariamente compromete al Estado y a la Sociedad en general en la creación e implementación de políticas públicas de atención integral al adulto mayor, que abarque servicios primarios de orientación Psicosocial, atención primaria en salud, aseguramiento en salud, alimentación, recreación, deporte, cultura, incorporación en actividades productivas.
Según estudios demográficos de las Naciones Unidas, en el año 2000 el mundo contaba con 590 millones de personas de setenta o más años de edad y se proyecta que para el año 2025 serán 1100 millones, lo que representa un aumento del 224% en relación con las cifras de 1975. Esta población habitará tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo.
Las políticas públicas de atención integral al adulto mayor y sus resultados no son de responsabilidad única y exclusiva del Estado, se hace necesario que los grupos de Adultos Mayores participen directamente en su planteamiento y ejecución, poniendo al servicio de los estamentos gubernamentales sus conocimientos y experiencias en el planteamiento de planes, programas y proyectos direccionados al cuidado y atención del adulto mayor.
El adulto mayor ha sido una población desantendida y olvidada por parte del Estado, no obstante y en desarrollo al artículo 46 de la Constitución Política, se han creado leyes como la 1171 de 2007, 1251 de 2008 y 1276 de 2009, por medio de las cuales se plasman una serie de derechos del adulto mayor, que infortunadamente se han quedado en el papel, pues son muy pocas las acciones que se han desplegado en aras a operativizar y hacer efectivas dichas disposiciones que benefician a este grupo de población.
El abandono al que son sometidos los adultos mayores por parte de sus familias, la sociedad y el Estado, han empeorado la problemática que enfrentan este grupo de personas, quienes en muchas ocasiones no cuentan con los recursos económicos que les permitan cubrir por si mismos sus propias necesidades básicas, mucho menos aún sus requerimientos de salud, cuya demanda alcanza altos índices en costos generados debido al desgaste psicológico, fisiológico y sociocultural propios de la edad.
Cabe recordar que el ser humano es un individuo que posee necesidades múltiples e interdependientes, es por ello que éstas deben entenderse como un sistema en donde necesariamente se interrelacionan, interactúan y se satisfacen respecto a uno mismo y frente al grupo social en si mismo. La satisfacción de dichas necesidades configuran la calidad de vida y por ende el bienestar social.
Uno de los aspectos más importantes para determinar el bienestar social de la población, es el cubrimiento de las necesidades de salud por parte del Estado.
En materia de salud en Colombia la ley 100 de 1993 promueve los principios de solidaridad, unidad, eficiencia, calidad y oportunidad de la salud, principios que deben ser universales, integrales e irrenunciables.
La promoción y la prevención en niños y adultos mayores no están a cargo del gobierno sino de entidades aseguradoras que no siempre cumplen con este encargo, lo que trae como consecuencia una mayor demanda en los servicios de salud por parte de estos grupos de población.
Es así como la población mayor de 60 años conformada por adultos mayores es atendida en el sistema general de salud del país bajo las mismas condiciones establecidas por la Ley 100 de 1993, la cual estableció el Sistema de Seguridad Social en Colombia.
La reforma al sistema de salud introducida en la ley 100 de 1993 obedecía a un propósito específico como el de retirarle al Estado el monopolio sobre la salud, permitiendo el derecho de la competencia con la incorporación de empresas prestadoras de salud. Igualmente fueron creados los subsidios al sector salud a fin de cubrir los requerimientos de la población menos favorecida.
Es de anotar que la Ley 100 de 1993, ha tenido diversas modificaciones consagradas en las leyes:
1. 1122 de 2007: por medio de la cual se efectuaron ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios. Con este fin se hacen reformas en los aspectos de dirección, universalización, financiación, equilibrio entre los actores del sistema, racionalización, y mejoramiento en la prestación de servicios de salud, fortalecimiento en los programas de salud pública y de las funciones de, inspección, vigilancia y control y la organización y funcionamiento de redes para la prestación de servicios de salud".

Ley 1438 de 2011: la que tiene como objeto el fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de un modelo de prestación del servicio público en salud que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el país. Esta norma de manera inaudita consagra en su título III la ATENCIÓN PREFERENTE Y DIFERENCIAL PARA LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA, dejando de lado el grueso de la población adulta mayor, que como ya se mencionó crece vertiginosamente y a ritmos acelerados en el mundo lo que hace que se requiera de una atención integral y más especializada que responda a las necesidades propias de la edad adulta.
De acuerdo a las nuevas disposiciones contenidas en la ley 1438 de 2011, los Comités Técnico-Científicos de la Entidad Promotora de Salud, tendrán la función de estudiar las solicitudes de prestación de servicios extraordinarios prescritos por los médicos tratantes y que se requieren de acuerdo a las necesidades de los usuarios, el pronunciamiento al respecto deberá hacerse en un lapso de 2 días calendario a partir de la presentación de la solicitud.
Igualmente se Crea la Junta Técnica-Científica de pares, constituida por médicos especialistas y otros profesionales especialistas que conforman las listas de la Superintendencia Nacional de Salud a fin de que emitan concepto sobre la pertinencia médica y científica de la prestación ordenada por el profesional de la salud tratante y que no se encuentra prevista en el Plan de Beneficios, negada o aceptada por el Comité Técnico-Científico de la EPS para lo cual tendrán un término de siete (7) días calendario a fin de emitir el concepto respectivo.
No obstante se debe recordar que en los artículos 48 y 49 de la Constitución Política y el numeral 9 del artículo 153 de la Ley 100 de 1993, se establece que la atención en salud que brinda el Sistema General de Seguridad Social en Salud debe ser prestada de manera continua, oportuna, integral, lo que necesariamente implica que dicha prestación se haga acorde con los principios de la dignidad humana, evitando que las Entidades encargadas de la prestación del servicio permitan la interrupción de los tratamientos y/o la dilación injustificada de los mismos.
En diversas ocasiones la Corte Constitucional se ha pronunciado acerca de que el derecho a la salud es un derecho fundamental que requiere de una atención prioritaria por parte de los operadores del sistema, para citar algunas de la sentencias más importantes de dicha corporación me permito mencionar la C-463 de 14 de mayo de 2008 y la T-760 de 31 de julio del mismo año, donde señala que la salud por ser un derecho fundamental, no puede ser sometido a trabas burocráticas o papeleos u otra clase de exigencias formales que nieguen su acceso, pues siendo un derecho fundamental, no puede afectarse en su continuidad pues se pueden poner en peligro la vida y la integridad físicas de las personas; adicionalmente establece que los instrumentos internacionales adoptados por nuestro país forman parte del bloque de constitucionalidad y en los mismos se precisa que el Estado debe garantizar la accesibilidad a los servicios a toda la población en condiciones de calidad y oportunidad.

El Sistema General de Seguridad Social en Colombia tanto en salud como en pensiones posee dos formas de afiliación al sistema mediante dos regímenes: uno contributivo y otro subsidiado.
Regímenes del Sistema

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO: Pertenecen a este régimen obligatoriamente todas las personas que poseen capacidad de pago para aportar al sistema de salud, en virtud a un contrato de trabajo, una vinculación legal y reglamentaria con el Estado, los pensionados y jubilados, trabajadores independientes y quienes se encuentren vinculados laboralmente bajo un contrato de prestación de servicios. Quienes deben hacer un aporte mensual al sistema a través de las cotizaciones a las EPSs, donde elijan afiliarse junto con su grupo familiar.
El régimen contributivo ofrece al afiliado cotizante y sus beneficiarios una serie de beneficios de carácter asistencia y económico tales como:
• Los beneficios del POS (cotizante y beneficiarios
• Un subsidio en dinero en caso de incapacidad por enfermedad (cotizante).
• Un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad (cotizante).
RÉGIMEN SUBSIDIADO: Creado por el Estado con el fin de cubrir los requerimientos de salud a la población pobre y vulnerable del país, quienes no cuentan con ingresos económicos que les permitan cotizar al sistema. Este tipo de población ingresa al sistema a través de unos subsidios que pueden ser totales o parciales, que son financiados por el Estado mediante el Sistema General de Participaciones y el Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA.
Cada ente territorial identifica el potencial de la población beneficiaria de los programas sociales que brinda el Estado a través del Sistema de Selección de Beneficiarios a Programas Sociales denominada el SISBEN, que consiste en la aplicación de una encuesta que permite la clasificación de los habitantes de acuerdo con su tipo de vida, para ello es necesario que dicha clasificación se haga de manera objetiva, uniforme y equitativa pues de esta forma puede llegarse a identificar los verdaderos beneficiarios de los subsidios. Los programas que se actualmente se ofrecen son los siguientes:
• Salud:
• Subsidios Empleo
• Adulto Mayor
• Vivienda
• Subsidios condicionados
• Créditos Educativos
• Desayunos Infantiles
Existe una población que es denominada Vinculada: Son aquellas personas que a pesar de habérseles aplicado la encuesta SISBEN aún no han obtenido un cupo para pertenecer al régimen subsidiado, por lo tanto tienen una prelación para ser atendidos en la red pública de servicios de salud.
Ambos regímenes conforman el llamado SGSSS que ofrece a sus afiliados y beneficiarios los siguientes beneficios :
• Plan de Atención Básica o Plan Nacional de Salud Pública: Consiste en brindarle a los usuarios programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
• Plan Obligatorio de Salud: Unificado por la ley 1438 de 2011 para ambos regímenes, el cual se direcciona respecto a acciones individuales de prevención primaria, secundaria y terciaria, por parte de las EPS.
• Planes Adicionales de Salud: Compuesto por los planes de medicina prepagada que pueden ser financiados voluntariamente por los afiliados.
• Seguro Obligatorio de accidentes de tránsito -SOAT-:Cubre asuntos originados en accidentes de tránsito hasta un monto determinado y son administrados por compañías de seguros y por la subcuenta de Eventos Catastróficos y Accidentes de tránsito- ECAT- del Fosyga.
• Riesgos profesionales: Cubre enfermedades de origen profesional o accidentes laborales, administrado por las Administradoras de Riesgos Profesionales.
• Atención de eventos catastróficos: Cubre todos aquellos cuadros ocasionados por fenómenos naturales tales como inundaciones, terremotos, financiados por el Fosyga.
• Otros: Planes de cobertura a población víctima de desplazamiento forzado y población internada en establecimientos carcelarios.
El sistema también contempla unos niveles de atención considerados como:
a. Baja complejidad: En este nivel son atendidos los servicios básicos relacionados con la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, consultas médicas y odontológicas, atención de urgencias y partos.
b. Mediana complejidad: Atención básica de especialidades tales como pediatría, cirugía general, medicina interna, ortopedia y ginecobstetricia con disponibilidad las 24 horas en internación y valoración de urgencias, además ofrecen servicios de consulta externa por especialista y laboratorios de mayor complejidad.
c. Alta complejidad: Atención especializada tales como neurocirugía, cirugía vascular, neumología, nefrología, dermatología, las 24 horas del día, consulta, servicio de urgencias, radiología intervencionista, medicina nuclear, cuidados intensivos y unidad renal. Intervención de aquellos casos denominados como de alto costo.
Entidades que conforman el sistema de aseguramiento en Colombia tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado:
1. Entidades promotoras de salud (EPS): Encargadas de la prestación de los servicios de salud establecidos en el POS, éstas entidades son las responsables de la afiliación, el registro de los afiliados y el recaudo de sus aportes.

2. Instituciones prestadoras de salud (IPS): Son aquellas instituciones públicas o privadas encargadas de prestar de manera directa el servicio de salud a los afiliados a las EPSs, tanto del régimen contributivo como subsidiado tales como los hospitales, clínicas, laboratorios, consultorios, y se clasifican de acuerdo a los niveles de complejidad que atiendan.

VIGILANCIA Y CONTROL:
La vigilancia y el control del Sistema General de Seguridad Social en Salud la ejerce el Estado a través de la SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD, organismo que formula, dirige y coordina la política de inspección, vigilancia y control del sector salud y del sistema general de seguridad social en salud, igualmente autoriza la constitución o habilitación de EPS e IPS, y ejerce la supervisión del monopolio rentístico de juegos de suerte y azar y de licores y supervisa la entrega de las partidas que le corresponden al sector salud por el recaudo del IVA.
CONCLUSIONES:
Aunque la pretensión del gobierno nacional con la creación del SGSSS era ampliar la cobertura de los servicios de salud dirigido a todos los habitantes del territorio, éstos fines se han alcanzado en un porcentaje del 80% del total de la población, lo que ha generado una lluvia de críticas por parte de diferentes sectores sociales al considerar que la intermediación en la prestación del servicio de salud a través de las EPSs ha resultado ser una barrera de acercamiento entre el usuario y los médicos, además de ser costosa e ineficiente. Esto conduce indefectiblemente a hacer más lenta y deficiente la atención de las necesidades de los afiliados, aumentando la tramitología y en muchas ocasiones negando servicios que requieren los usuarios de manera inmediata, pues si ellos no son prestados a tiempo se ponen en peligro la vida de los pacientes.
Todos hemos oído hablar de casos en los cuales las IPSs se niegan a prestar un servicio puesto que no se cumplen con requisitos meramente formales, haciendo que se presente con más frecuencia los casos denominados como “paseo de la muerte” atentando contra la vida de todos los ciudadanos del país.
Con frecuencia fallecen personas de la tercera edad en las puertas de hospitales y clínicas que se niegan a prestar los servicios a estas personas por el solo hecho de no poder demostrar una afiliación al sistema, sin que para ello existan unas sanciones drásticas que conduzcan a frenar estas prácticas repetidas en las que incurren las IPSs.
El aumento de las acciones de tutela se deben a que los planes de beneficios que otorga el sistema carecen de una total claridad en cuanto a las limitaciones del sistema, lo que ha conducido a la Corte Constitucional a pronunciarse de una manera drástica en el sentido de ordenarle al gobierno solucionar los problemas que aquejan a los usuarios, por esta razón se procedió crear la ley 1438 de 2011, en donde se efectúan una serie de reformas de las cuales todos esperamos sean de beneficio para la población en general, aunque las críticas a la norma no se han hecho esperar, pues se dice que el gobierno le otorgó más posibilidades al operador de la salud para ampliar su negocio y sus ganancias financieras, esto nos podría poner a pensar si la salud es considerada como un negocio y éste está por encima de la vida de los ciudadanos.
Llama la atención que el Ministerio de la Protección Social no haya incluido en la nueva ley, disposiciones preferenciales ni de beneficio para la población del adulto mayor, sin tener en cuenta que en la actualidad y más aún en el futuro seremos una sociedad Adulta Mayor.